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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例簡易説明提出期限こんなとき
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書 保険証をなくしたときなど 速やかに
健康保険被扶養者(異動)届申請書は事業所(退職者・任意継続加入者は健康保険組合)にご連絡ください。 被扶養者に異動があったとき
被扶養者の増加で対象者が16歳以上については「被扶養者状況届」を1枚/人提出すること
ただし、学生である場合(在学証明書を提出できる場合)は「在学証明書」の提出があれば、「被扶養者状況届」は不要
5日以内
被扶養者の氏名・生年月日・性別の訂正(変更)があったとき 速やかに
被保険者氏名変更(訂正)届 氏名に変更があったとき 速やかに
被保険者生年月日訂正届 生年月日に訂正があったとき 速やかに -
任意継続被保険者資格取得申請書 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき 20日以内
健康保険証回収不能届 返却すべき被保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証をなくしたとき 速やかに
任意継続加入者用住所変更届 退職後、任意継続被保険者の資格を取得し、住所を変更したとき(被保険者(従業員)の住所変更は事業所に申し出すること) 速やかに
任意継続被保険者資格喪失申出書 再就職をして他の医療保険の被保険者となったとき、任意継続被保険者でなくなることを希望するとき 速やかに

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例簡易説明提出期限こんなとき
療養費支給申請書(立替払等) 立て替え払いをしたとき 毎月20日締切
療養費支給申請書(海外療養費) 海外で立て替え払いをしたとき
同意書
(医科)
診療内容明細書
領収明細書
医師が証明する際の参考資料
健康保険用国際疾病分類表
(歯科)
歯科診療内容明細書・領収明細書
毎月20日締切
療養費支給申請書(治療用装具) 医師の指示により、療養用の装具(コルセット、弾性着衣など)を購入、装着したときや、9歳未満の小児が小児弱視等の治療を目的として眼鏡やコンタクトレンズを購入したときなど支給を受けるとき
※現物の写真を添付してください 記入例
※発病の原因がケガの場合は併せて負傷原因届を提出してください。
毎月20日締切
療養費支給申請書(はり・きゅう用) はり・きゅう:対象となる6疾病であり、慢性病で保険医による適当な治療手段がない場合 毎月20日締切
療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用) あんま・マッサージ・指圧:医療上、マッサージを必要とする症状のもの(対象となる症状が決まっています) 毎月20日締切
移送費支給申請書 移送費が認められるとき 毎月20日締切
傷病手当金支給申請書 病気やけがで仕事を休んだとき 毎月20日締切
出産手当金支給申請書 出産のため仕事を休んだとき 毎月20日締切
出産育児一時金支給申請書 出産したとき
医療機関等で出産育児一時金の直接支払制度を利用しなかった場合
毎月20日締切
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 出産したとき
医療機関等で出産育児一時金の直接支払制度を利用し、差額の支給が生じる場合
毎月20日締切
埋葬料(費)支給申請書 死亡したとき 毎月20日締切
第三者の行為による傷病届 交通事故等にあったとき
事故発生状況報告書
誓約書
念書兼同意書
毎月20日締切
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 医療と介護両方の自己負担が高額になったとき 速やかに

医療費の負担軽減に関する書式

名 称申請書記入例簡易説明提出期限こんなとき
限度額適用認定申請書 入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口での支払いが一定金額までとなる認定証が必要なとき事前申請
※住民税非課税者および90日以上入院予定の方はこちら
限度額適用・標準負担額減額認定
低所得の方で入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口での支払いが一定の金額までとなる認定証が必要なとき 事前申請
特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病にかかる自己負担の軽減措置をうけたいとき
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